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住所
〒
–
住所(建物・マンション名)
電話番号
–
–
(連絡を取れる番号)
車名
(例:フィット、ヴィッツ等)※輸入車はお取扱いしておりません。
初年度登録年月
年
—
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
車種
軽自動車(乗用・貨物)
普通乗用車 5・7ナンバー
普通乗用車 3ナンバー
小型貨物 4ナンバー
車両重量
kg(貨物は車両総重量)
車検満了日
年
—
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
—
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
車検希望日
年
—
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
—
1日
2日
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5日
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8日
9日
10日
11日
12日
13日
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15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
代車の準備
必要
不要
検討中
板金塗装同時依頼
板金塗装する
板金塗装しない
検討中
備考欄
個人情報取扱
※
個人情報取扱について
個人情報取扱いについて 当社は、ご提供いただいた個人情報を次の目的の達成に必要な範囲で取扱います。 1. お客様と当社との連絡及び社会的慣習に基づくご通知・ご挨拶 2. お客様との取引に関連する当社の商品・サービスに関する情報のご提供 3. 当社事業に係る調査・分析・研究 また、上記の利用目的の達成のために個人情報の取扱いを第三者に委託することがあります。 その場合には委託先に対して適切な監督を行い、個人情報保護の水準を担保します。上記に同意された上で、送信してください。
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